Nos outils et nos ressources documentaires
Qualité et sécurité
Vous retouverez dans cette section toutes les méthodes et les outils permettant de développer votre démarche qualité et gestion des risques.
La STARAQS vous propose son guide de conduite d'une RMM d'un parcours complexe et multisite !
Les conditions pour réussir détaillent pas à pas, l’analyse systémique et globale de la situation à analyser en prenant en compte les composantes organisationnelles, techniques et humaines des différents sites dans lesquels le patient a été pris en charge, en ciblant les interfaces entre les multiples acteurs impliqués.
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Pour consulter le guide, cliquez ICI.
La STARAQS poursuit l’élaboration de guides d’analyse des Événements Indésirables Graves associés aux Soins afin de soutenir les professionnels de santé dans l’analyse de leurs pratiques.
Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et facteurs contributifs d’une chute grave qui donneront lieu à des actions d’amélioration en termes de prévention et de prise en charge.
La STARAQS s’est appuyée sur les accompagnements réalisés auprès des structures médico-sociales et des établissements de santé ainsi que sur l’expertise de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain du secteur médico-social (personne handicapée et personne âgée), du conseil de l’ordre régional des masseurs kinésithérapeutes d’Île-de-France et de l’ARS IDF.
Veuillez cliquer ici pour consulter :
Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et les facteurs contributifs d’une spoliation sanguine massive suite à une désinsertion d’aiguille de la ligne veineuse ou un défaut de dispositif médical.
Certes, l’incidence de cet EIGS est faible mais sa gravité et son évitabilité ont retenu l’intérêt des professionnels des structures de dialyse pour en analyser les causes et mettre en place des mesures préventives efficaces.
En amont de la rédaction de ce guide, une étude a été réalisée par un groupe de travail régional constitué de 40 structures de dialyse de l’Ile de France (public, privé à but lucratif et ESPIC, de représentants des structures régionales d’appui (STARAQS, OMEDIT, CPIAS), du Département Réclamations, Evénements Indésirables, Vigilances (DREIV) de l’ARS IDF ainsi que le coordonnateur régional de matériovigilance et réactovigilance et des représentants des Centres Régionaux de Pharmacovigilance de l’Ile de France.
Nous espérons ainsi, par ce guide, renforcer la « culture qualité et sécurité » des professionnels et des structures afin de mieux sécuriser les prises en charge des patients hémodialysés souvent polypathologiques et dépendants d’une prise en charge de plus en plus technique.
Pour consulter le document, cliquez ici
La STARAQS invite à examiner la pratique de l’Accouchement Accompagné à Domicile (AAD) selon une approche de gestion des risques, dans un document qui expose les points de vigilance identifiés lors de RMM réalisées suite à des EIGS déclarés par les sages-femmes libérales, et en collaboration avec des Réseaux Périnataux franciliens.
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Ce document s'adresse aux sages-femmes qui pratiquent l’AAD, aux professionnel.le.s de la prise en charge en amont et en aval, aux Réseaux de santé en Périnatalité et aux associations professionnelles de l'AAD.
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Pour consulter le document, cliquez ici
Ce guide est le fruit d’une collaboration étroite entre la STARAQS, la FNCS, et des équipes de centres de santé pluriprofessionnels, avec pour objectif principal : l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Il a comme objectif d’accompagner les équipes dans l’organisation de la prise en charge des urgences vitales. Il invite chacune d'elles à déterminer en fonction de sa patientèle, de ses activités et de sa proximité avec les services d’urgence :
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le contenu et la gestion de la « trousse d’urgence »,
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les conduites à tenir
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l’installation de défibrillateurs automatisés externes
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la formation des professionnels.
La STARAQS et le Pr JOLLAND se sont mobilisés avec la FORAP pour proposer aux professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et en soins primaires une grille d'analyse des conduites suicidaires.
Elle propose un questionnement spécifique de la prise en charge du patient - résident qui vient compléter la grille ALARM.
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Le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec un suicide ou une tentative de suicide est disponible aux adhérents de la STARAQS.
Afin d’accompagner les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, avec l’appui de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain des secteurs sanitaire et médico-social, de représentants d'organismes régionaux (Omédit, CREAI), de l'ARS IDF et de représentant des usagers, a rédigé ce guide d’aide à l’analyse d’un EIGS en lien avec une fausse route.
Ce document a pour objectif d’aborder les questionnements et les éléments à rechercher pour mener une analyse approfondie des causes à la suite d’une fausse route. Il a aussi pour but d’aider au renseignement de façon précise les deux formulaires de déclaration d'un EIGS sur le portail national de signalement.
Il propose en finalité " Les Essentiels pour limiter le risque de fausse route grave".
Pour lire le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec une Fausse Route, veuillez cliquer ici
Médico-social
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels de terrain des secteurs handicap et personne âgée, du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Des outils pour accompagner et renforcer
la culture de déclaration et de gestion des EIGS
Des fiches réflexes :
- Gestion d’un événement indésirable associé aux soins
- Annonce et suivi de l’information de l’usager et/ou de l’entourage lors d’un EIGS
- Comment conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un EIGS ?
Un Guide d’analyse approfondie des causes d’un EIGS :
Ce guide complet d’analyse approfondie des causes d’un EIGS a pour objectif de vous aider à recueillir les informations précises afin de pouvoir réaliser une analyse approfondie des causes. Cette phase d’analyse est à conduire avec l’ensemble des acteurs impliqués dans l'événement indésirable grave ou potentiellement grave et/ou les « experts » qui aideront à comprendre enchaînement des faits ayant conduit à l’événement.
Ce guide contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du « formulaire de déclaration d’un Evénement Indésirable Grave associé aux Soins » sur le portail national étape par étape.
Médico-social
Une mise à disposition d’outils d’aide à la gestion d’un EIGS
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Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Sanitaire
Comment ?
L’outil se compose de plusieurs documents :
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2. Plusieurs fiches réflexes pour conduire ces actions :
- Modalités d’annonce d’un dommage associé aux soins et suivi de l’information du patient et/ou de l’entourage lors d’un Événement Indésirable Grave Associé aux Soins - Conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un Evénement Indésirable Grave Associé Aux Soins
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3. Un guide complet d’aide à l’analyse des causes approfondies d’un EIGS
Ce guide complet d’aide à l’analyse des causes contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de façon qualitative. Il reprend et suit la trame de ce formulaire en détaillant chaque étape, invitant ainsi le lecteur à approfondir les questions incontournables au regard de la situation rencontrée. Ce document générique sera par la suite décliné pour les risques les plus fréquemment rencontrés (ex : suicide, chute, etc.). Ce document vous est proposé en version word, afin que vous puissiez l’adapter à votre structure (logo etc.)
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4. L’arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé, avec formulaire de déclaration EIGS
Ce guide est le fruit d’une collaboration étroite entre la STARAQS, la FNCS, et des équipes de centres de santé pluriprofessionnels, avec pour objectif principal : l’amélioration des prises en charge des patients.
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Il vise à faciliter la mise en place d’un dispositif de recueil de la satisfaction des patients par questionnaire, en centre de santé, pour l'intégrer dans le fonctionnement régulier des équipes en centre de santé.
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Ce guide est structuré en trois parties :
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L'organisation pluri-professionnelle
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Les items proposés pour faciliter la création d'un questionnaire
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Des documents supports : questionnaire, affiches, témoignages
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Pour lire le guide, cliquez sur le document ci-contre.
CARTOCLIN idf – un outil de cartographie du risque infectieux
L’identification des risques en établissement de santé fait partie d’une démarche d’assurance qualité, thématique prioritaire identifiée par la Haute Autorité de Santé. Piloté par la Staraqs et le Grrifes en lien avec le CPias Idf, un groupe de travail a créé pour les équipes d'hygiène des établissements de santé, un outil de cartographie du risque infectieux qui permet d’identifier, d’évaluer et de hiérarchiser les risques, avant la survenue d’un incident.
Basé sur la méthode Amdec préconisée par la HAS pour l’analyse des risques à priori, il s’est appuyé sur l’outil existant Cartogrrifes pour l’adapter au risque infectieux.
Pour qui ?
Cet outil s’adresse à l’ensemble des établissements de santé et en particulier à leurs équipes opérationnelles d’hygiène qui vont conduire cette démarche d’analyse des risques à priori.
Les correspondants en hygiène et les correspondants médicaux seront impliqués sur les problèmes infectieux de leur secteur/spécialité/service et modes de prises en charge ainsi que les pharmaciens et toutes les personnes ressources de l’établissement de santé.
Le coordonnateur de la gestion des risques et/ou le service qualité et gestion des risques peuvent être également associés à cette démarche.
Comment ?
L’outil propose un recensement pré-rempli des risques infectieux traité de manière non exhaustive, et qui ne prend pas en compte les risques financiers, informatiques, stratégiques et de management.
Ce recensement peut être adapté à chaque établissement, en fonction de ses activités. Il a été conçu pour présenter un socle commun des différents risques infectieux rencontrés dans les établissements de soins.
Cet outil définit :
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la nature du risque,
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la situation dangereuse,
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les effets,
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les causes,
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les mesures « barrière » et dispositif de maîtrise,
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une hiérarchisation du risque,
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les actions d’amélioration et leurs suivis
L'outil Excel CARTOCLIN
Outil Excel (compatible avec les versions Excel 2007/2010/2013/2016)
Un paramétrage d’activation des macros dans Excel est nécessaire.
Pour activer les macros des fichiers Excel :
Dans fichier / Options / Centre de gestion de la confidentialité / paramètres
Paramètres des macros => activez toutes les macros.
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L’ARS Ile de France et la STARAQS vous proposent un guide « Conduite à tenir en cas de situations d’urgence et/ou inhabituelles pouvant survenir dans les Etablissements médico-sociaux handicap. ESMS Handicap ».
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Il propose 24 fiches pratiques de prise en charge de symptômes de situations d’urgence et/ou inhabituelles, destinées aux professionnels du secteur du handicap : infirmières, aides-soignants et aides médico psychologiques aux éducateurs spécialisés et aux accompagnateurs éducatif et social qui peuvent être confrontés à ces situations dans leur exercice quotidien.
Chaque symptôme fait l’objet d’une fiche qui comporte deux volets : un volet pour les AS, AMP, AE et ES, et en miroir un volet pour les IDE.
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Ces fiches peuvent être utilisées comme aide mémoires ou supports de formation.
Cliquez sur l'image ci-contre pour obtenir la version PDF.
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Pour commander des exemplaires, cliquez ici.
La Commission nationale pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance a mis en œuvre une démarche de consensus visant à proposer un vocabulaire de la maltraitance partagé par tous et opérationnel pour toutes les parties prenantes : professionnels, personnes soignées et accompagnées, familles et proches. Il s’agit d’une démarche inédite sur le plan international de par son approche doublement transversale aux publics (enfants et adultes en situation de vulnérabilité) et aux lieux (au domicile, dans la sphère intrafamiliale et au sein d’institutions).
Le document de 50 pages propose :
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Une définition de la maltraitance
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Un lexique associé à la définition de la maltraitance
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Une caractérisation des situations de maltraitance
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Un dossier d’appui en annexe.
Pour consulter ce document publié en mars 2021, cliquez ici.
Nous vous invitons à découvrir ce nouveau vocabulaire présenté lors du webinaire animé par Alice Casagrande, Présidente de la Commission et Isabelle Tangre, médecin de la STARAQS
