Les événements Indésirables Graves
Un EIGS est défini par le décret du 25 novembre 2016, comme tout événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont :
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le décès,
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la mise en jeu du pronostic vital,
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la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent
Le code de la santé publique prévoit que tous les établissements de santé doivent mettre en œuvre une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins comprenant une gestion des risques visant à prévenir et à traiter les événements indésirables associés aux soins.
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Ainsi, la STARAQS vous propose ses formations et ses guide de gestion des événements indésirables graves associés aux soins.
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Faire de vos déclarations d’EI un atout pour la sécurité des soins !
Des ateliers sur mesure organisés par la STARAQS
Au cœur du système de déclaration et de traitement des EIG, la STARAQS vous propose des ateliers pratiques, sur mesure d’une demi-journée pour améliorer votre gestion des EI - EIGS :
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Identifier et déclarer
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Analyser avec des outils adaptés
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Sécuriser les soins
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Partager avec les professionnels
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Utiliser le portail national de signalement
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Être accompagné
Public : managers médicaux et paramédicaux, tous les professionnel-l-es investi-es dans la gestion des risques.
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Si vous souhaitez impulser ou consolider une culture de gestion des risques dans le quotidien de votre structure, venez nous rejoindre à l’atelier qui vous correspond.
Pour répondre au mieux à vos besoins, nous vous proposons des ateliers spécifiques par secteur :
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Veuillez consulter notre page dédiée aux formations cliquer ICI.
La participation des Représentants des Usagers aux RMM vous intéresse ?
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En lien avec l'engagement du patient et de recueil de son expérience,
prenez connaissance de l’interview des Représentants des Usagers et du Dr MOUTEL, Coordonnatrice de la Gestion des Risques Associés aux Soins au Centre Hospitalier d’Argenteuil, en présence de France Assos Santé Ile-de-France, au sujet des bénéfices de la participation des RU aux RMM.
La STARAQS présente son dispositif de participation des Représentants des Usagers aux RMM.
Pour vous visionner l’interview, cliquez ICI.
La STARAQS vous propose son guide de conduite d'une RMM d'un parcours complexe et multisite !
Les conditions pour réussir détaillent pas à pas, l’analyse systémique et globale de la situation à analyser en prenant en compte les composantes organisationnelles, techniques et humaines des différents sites dans lesquels le patient a été pris en charge, en ciblant les interfaces entre les multiples acteurs impliqués.
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Pour consulter le guide, cliquez ICI.
La STARAQS poursuit l’élaboration de guides d’analyse des Événements Indésirables Graves associés aux Soins afin de soutenir les professionnels de santé dans l’analyse de leurs pratiques.
Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et facteurs contributifs d’une chute grave qui donneront lieu à des actions d’amélioration en termes de prévention et de prise en charge.
La STARAQS s’est appuyée sur les accompagnements réalisés auprès des structures médico-sociales et des établissements de santé ainsi que sur l’expertise de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain du secteur médico-social (personne handicapée et personne âgée), du conseil de l’ordre régional des masseurs kinésithérapeutes d’Île-de-France et de l’ARS IDF.
Veuillez cliquer ici pour consulter :
La STARAQS et le Pr JOLLAND se sont mobilisés avec la FORAP pour proposer aux professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et en soins primaires une grille d'analyse des conduites suicidaires.
Elle propose un questionnement spécifique de la prise en charge du patient - résident qui vient compléter la grille ALARM.
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Le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec un suicide ou une tentative de suicide est disponible aux adhérents de la STARAQS.
La STARAQS invite à examiner la pratique de l’Accouchement Accompagné à Domicile (AAD) selon une approche de gestion des risques, dans un document qui expose les points de vigilance identifiés lors de RMM réalisées suite à des EIGS déclarés par les sages-femmes libérales, et en collaboration avec des Réseaux Périnataux franciliens.
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Ce document s'adresse aux sages-femmes qui pratiquent l’AAD, aux professionnel.le.s de la prise en charge en amont et en aval, aux Réseaux de santé en Périnatalité et aux associations professionnelles de l'AAD.
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Pour consulter le document, cliquez ici
Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et les facteurs contributifs d’une spoliation sanguine massive suite à une désinsertion d’aiguille de la ligne veineuse ou un défaut de dispositif médical.
Certes, l’incidence de cet EIGS est faible mais sa gravité et son évitabilité ont retenu l’intérêt des professionnels des structures de dialyse pour en analyser les causes et mettre en place des mesures préventives efficaces.
En amont de la rédaction de ce guide, une étude a été réalisée par un groupe de travail régional constitué de 40 structures de dialyse de l’Ile de France (public, privé à but lucratif et ESPIC, de représentants des structures régionales d’appui (STARAQS, OMEDIT, CPIAS), du Département Réclamations, Evénements Indésirables, Vigilances (DREIV) de l’ARS IDF ainsi que le coordonnateur régional de matériovigilance et réactovigilance et des représentants des Centres Régionaux de Pharmacovigilance de l’Ile de France.
Nous espérons ainsi, par ce guide, renforcer la « culture qualité et sécurité » des professionnels et des structures afin de mieux sécuriser les prises en charge des patients hémodialysés souvent polypathologiques et dépendants d’une prise en charge de plus en plus technique.
Pour consulter le document, cliquez ici
Afin d’accompagner les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, avec l’appui de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain des secteurs sanitaire et médico-social, de représentants d'organismes régionaux (Omédit, CREAI), de l'ARS IDF et de représentant des usagers, a rédigé ce guide d’aide à l’analyse d’un EIGS en lien avec une fausse route.
Ce document a pour objectif d’aborder les questionnements et les éléments à rechercher pour mener une analyse approfondie des causes à la suite d’une fausse route. Il a aussi pour but d’aider au renseignement de façon précise les deux formulaires de déclaration d'un EIGS sur le portail national de signalement.
Il propose en finalité " Les Essentiels pour limiter le risque de fausse route grave".
Pour lire le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec une Fausse Route,
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels de terrain des secteurs handicap et personne âgée, du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Des outils pour accompagner et renforcer
la culture de déclaration et de gestion des EIGS
Médico-social
Des fiches réflexes :
- Gestion d’un événement indésirable associé aux soins
- Annonce et suivi de l’information de l’usager et/ou de l’entourage lors d’un EIGS
- Comment conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un EIGS ?
Un Guide d’analyse approfondie des causes d’un EIGS
Ce document a pour objectif de vous aider à recueillir les informations précises afin de pouvoir réaliser une analyse approfondie des causes. Cette phase d’analyse est à conduire avec l’ensemble des acteurs impliqués dans l'événement indésirable grave ou potentiellement grave et/ou les « experts » qui aideront à comprendre enchaînement des faits ayant conduit à l’événement.
Ce guide contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du « formulaire de déclaration d’un Evénement Indésirable Grave associé aux Soins » sur le portail national étape par étape.
Pour consulter le guide, cliquez IICI.
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Comment ?
L’outil se compose de plusieurs documents Lien:
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2. Plusieurs fiches réflexes pour conduire ces actions :
- Modalités d’annonce d’un dommage associé aux soins et suivi de l’information du patient et/ou de l’entourage lors d’un Événement Indésirable Grave Associé aux Soins - Conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un Evénement Indésirable Grave Associé Aux Soins
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3. Un guide d’aide à l’analyse des causes approfondies d’un EIGS
Ce document contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de façon qualitative. Il reprend et suit la trame de ce formulaire en détaillant chaque étape, invitant ainsi le lecteur à approfondir les questions incontournables au regard de la situation rencontrée. Ce document générique sera par la suite décliné pour les risques les plus fréquemment rencontrés (ex : suicide, chute, etc.).
Ce document vous est proposé en version word, afin que vous puissiez l’adapter à votre structure (logo etc.)
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4. L’Arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé, avec formulaire de déclaration EIGS.
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Pour consulter le document, cliquez ICI.
Sanitaire
La HAS propose une bibliographie en lien avec les Evénements Indésirables Graves :
- Rapport d'activité 2018 - Retour d'expérience sur les EIGS
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EIGS : de la déclaration par les professionnels au retour d’expérience
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... et quelques articles explicatifs :
Consultez le "guide pédagogique pour la sécurité des patients" de l'OMS :
- Qu’est-ce que la sécurité des patients ? Module 1
- Etre un membre efficace en équipe - Module 4
- Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pour améliorer les soins - Module 7
- S’impliquer avec les patients et leur entourage - Module 8
​Prenez connaissance de quelques textes réglementaires essentiels :
... destiné au secteur médico-social :